Современные методы терапии онкологической боли

Большинство людей считают боль при онкологических заболеваниях чем-то неотъемлемым и неизбежным. Но, как сам рак уже не считается приговором, боль также успешно лечится и обязательно должна лечиться, ведь от психологического состояния и качества жизни пациента во время лечения зависит успешность результата.
Всемирная организации здравоохранения (ВОЗ) провозгласила свою концепцию терапии боли в 1986г., основным тезисом которой является постулат: «Лекарственное лечение – основа борьбы с болью при раке».
Более двух десятилетий терапия онкологической боли базируется на «классической» методике, предложенной ВОЗ трехступенчатого «лестничного обезболивания». В том же 1986 году ВОЗ издала брошюру, содержащую пять основных принципов, которые актуальны по сей день:
1. «через рот»,
2. «по часам»,
3. «по восходящей»,
4. «индивидуально»,
5. «с вниманием к деталям».
Эти пять взаимодополняющих равноценных принципов выражают концепцию ВОЗ, согласно которой именно фармакотерапия является основным методом борьбы с болью.
Первый принцип «через рот» – означает необходимость применения только неинвазивных форм анальгетиков, это могут быть таблетки, капсулы, растворы анальгетиков или применения трансдермальных терапевтических систем.
Второй принцип – «по часам» – значит прием анальгетиков по часам, с опережением восстановления боли.

Третий – «по восходящей» – предполагает поэтапное назначение анальгетиков от неопиоидных при слабой боли, мягких опиатов при умеренной боли и сильнодействующих опиоидов при тяжелом болевом синдроме.

Принцип четвертый предполагает необходимость «индивидуального» подбора анальгетика и основан на селективном выборе наиболее эффективного анальгетика в нужной дозе с наименьшими побочными эффектами (ПЭ) для каждого конкретного пациента.

Принцип «с вниманием к деталям» предусматривает назначение обезболивающих и адъювантных средств, по мере возникновения необходимости в них, проведение наблюдения за болеутоляющей терапией. Для рационального лечения болевых синдромов у онкологических больных, в соответствии с принципом ВОЗ «по восходящей», принято выделять три ступени фармакотерапии.

При слабой боли (первая ступень) применяют неопиоидные анальгетики, при усилении боли их дополняют «мягкими» опиоидными анальгетиками (вторая ступень), при неэффективности этой комбинации назначают сильнодействующие опиоидные анальгетики в комплексе с адъювантной терапией (третья ступень).

Боль слабой интенсивности соответствует 1-й ступени, для ее терапии достаточно применения неопиоидных обезболивающих средств. По данным статистики, среди всех онкологических больных, получающих анальгетики, около 16% нуждаются только в препаратах первой степени обезболивающей терапии ВОЗ.

При усилении боли и неэффективности проводимой терапии препаратами 2-й ступени 35% больных принимают ненаркотические опиоиды (трамал, Буторфанола) или слабый наркотический анальгетик – кодеин. Таким образом, остальные – 49% онкологических пациентов, нуждающихся в обезболивании, испытывают тяжелый болевой синдром и нуждаются в терапии сильнодействующими опиоидами 3-й ступени.

Накопленный с годами опыт и достижения фарминдустрии вносят коррекцию в перечень рекомендованных для обезболивания препаратов. Если в 1986 году ВОЗ рекомендовала в качестве основных препаратов 1-й степени – аспирин и парацетамол, а 2-й степени – кодеин, 3-й степени морфин, петидин, бупренорфин и метадон, то уже через 10 лет во втором издании этого руководства на 1-й ступени терапии боли базовыми препаратами рядом с аспирином и парацетамолом появились нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые имеют меньшую токсичность при большей эффективности. К препаратам 2-й степени добавились трамадол и дигидрокодеин, а в 3-й степени добавились оксикодон, гидроморфон, леворфанол.

Действие созданных в последние десятилетия препаратов, направленная на конкретные патофизиологические механизмы возникновения боли, позволяет сделать противоболевую терапию менее токсичной и более эффективной. При этом, обязательным условием является неинвазивное введение обезболивающих препаратов в системный кровоток, что очень важно для постоянного и длительного их применения у онкологических пациентов.

Были созданы специальные таблетки пролонгированного действия (ПД) или таблетки-ретард и капсулы с микрогранулами, что высвобождают лекарственное средство в течение 12 и даже 24 часов, с постоянной скоростью, независимо от приема пищи и уровня кислотности желудочного или кишечного содержимого. При этом исключаются пиковые токсические концентрации лекарственного препарата в крови, что является причиной развития опасных побочных эффектов. Это повысило безопасность при использовании высоких доз опиоидов (трамадола, дигидрокодеин, оксикодона, гидроморфон и морфина сульфата).

Кроме создания пролонгированных форм анальгетиков другим актуальным направлением противоболевой терапии стало создание быстродействующих и, при этом, неинвазивных форм анальгетиков, для терапии прорывной боли. Для этой цели были использованы трансмукозальный (сублингвальный, буккальный), ректальный, а также интратрахеальный и интраназальный (в виде аэрозоля) пути введения целого ряда опиоидных анальгетиков: диаморфина, фентанила, алфентанила, суфентанил, бупренорфина, гидроморфон, оксикодона, метадона.

Таким образом, кроме синтеза новых молекул фармакологических препаратов и их аналогов, значительный прорыв, в повышении эффективности терапии хронической боли произошел благодаря появлению принципиально новых неинвазивных лекарственных форм уже известных анальгетиков. Третьим фактором, значительно повысил эффективность и безопасность фармакотерапии боли, стало создание различных комбинаций неопиоидных и опиоидных лекарственных средств (трамадол + парацетамол, кодеин + парацетамол, ибупрофен + кодеин, парацетамол + гидрокодон, парацетамол + оксикодон), в результате чего в ряде случаев стало возможным блокировать достаточно интенсивную боль средствами из разных анальгетических групп, препаратами 1-й и 2-й степени.

И, наконец, важнейшим достижением в фармакотерапии раковой боли за последнее десятилетие стало появление в неврологической и онкологической клинике принципиально новых таргетных препаратов – антиконвульсантов нового поколения габапентина и прегабалина, действие которых направлено на патофизиологические механизмы возникновения нейропатической боли.